(On)Bewust onbekwaam

Als piloot heb je een grote vrijheid, maar daarmee ook een grote verantwoordelijkheid; je vliegt boven gebieden waar mensen wonen, je hebt misschien passagiers bij je die vertrouwen hebben in je doen en laten; en er zijn andere gebruikers van het luchtruim waar je rekening mee dient te houden.

Fouten in “de kleine luchtvaart” komen gelukkig niet wekelijks voor, maar ze gebeuren wel. En vaak komt dan de Onderzoeksraad in actie. De afgelopen weken kwamen twee rapporten uit naar aanleiding van hun onderzoek; ze bevatten beide nogal wat aanbevelingen.

Het eerste rapport gaat over een crash van een PC-12 in Weert, ruim 2 jaar geleden. Net na de start vloog het toestel tegen de grond; de twee inzittenden kwamen om. Het rapport is -hoewel voorzichtig geformuleerd- vrij duidelijk: de piloot had weinig ervaring met vliegen in IMC. Schokkende conclusie is dat de piloot nog enkele seconden voor de crash met rustige toon contact zocht met DutchMil: op dat moment was het toestel al bezig met een dalende lijn. Waarschijnlijk heeft de piloot niet of pas op het laatste moment beseft dat het misging.

Bij het voorval van het tweede rapport zijn er geen doden of gewonden gevallen, maar ontstond er wel een gevaarlijke situatie doordat een toestel zonder toestemming door de CTR van Schiphol vloog. Twee toestellen met bestemming Schiphol kregen een TCAS melding en moesten direct uitwijken om een mid-air-collision te voorkomen. Een TCAS reageert op transponder signalen.

Uit de radarbeelden was niet in eerste instantie af te leiden welk toestel het was; het was duidelijk dat het toestel vanuit Lelystad vloog. Uit logboeken bleek dat het waarschijnlijk om de PH-BZN ging. De piloten aan boord -beiden met redelijk wat ervaring- ontkenden dit: het moest een ander toestel geweest zijn.

Het geluk dat de TCAS gereageerd had op de transponder was ook de pech voor de PH-BZN piloten: hun transponder bleek ook in de standby modus nog signalen uit te zenden: de unieke code was terug te vinden in de logs van de TCAS van de uitgeweken Boeing. Toch betrapt.

Voor mij is de conclusie duidelijk: in beide gevallen waren de piloten niet in staat, vooraf of achteraf, om hun onvermogen toe te geven: bij de fatale crash bij Weert dacht de piloot waarschijnlijk dat hij in staat was om het toestel te besturen in slechtere weersomstandigheden. Bij het incident rondom Schiphol hadden de piloten gedacht letterlijk onder de radar door te vliegen. Met een betere vluchtvoorbereiding en het netjes toestemming vragen aan Schiphol om het gebied te kruisen was dit allemaal niet nodig geweest: Schiphol verleent regelmatig toestemming voor sportvliegtuigjes om door hun luchtruim te vliegen.